Ik geef een jaarabonnement op KicXstart plus een t-shirt cadeau.
(NB Geef aan op welk adres het t-shirt bezorgd moet worden.)

Het nieuwe shirt wordt:
 om een keuze te maken uit de KicXshop en vul de gegevens hieronder in.
naam / artikel.nr.
*
maat
 * invullen verplicht
kleur
 * indien keuze, ALTIJD gwenste kleur invullen!!!

Gegevens nieuwe abonnee:
mevrouw
meneer
naam
*
adres
*
postcode
*
plaats
*
telefoon
* invullen verplicht
email
t-shirt naar:
bovenstaand adres onderstaand adres
Ik doe bovenstaand persoon dit abonnement cadeau.
mevrouw
meneer
naam
*
adres
*
postcode
*
plaats
*
telefoon
*
email
* invullen verplicht
opmerkingen
ik betaal :
per machtiging, ik ga accoord met automatische incasso van mijn bank- of girorekening
na ontvangst acceptgiro
bank/gironummer